Una tendinopatía es una alteración del tendón con o sin lesión que pueden limitar su funcionalidad. En las últimas publicaciones, se pone en tela de juicio toda la información que se manejaba sobre las tendinopatías o alteraciones del tendón tanto en sus tratamientos como en su fisiología.
Con frecuencia vienen personas a la consulta con dolores en uno o varios tendones, tanto pacientes jóvenes como pacientes más mayores: deportistas, amas de casa, administrativos, fontaneros….
¿Qué les pasa?
Síntomas
Como se ha dicho, las tendinopatías son lesiones o alteraciones en uno o varios tendones
Los síntomas de las tendinopatías suelen ser dolor o molestias, bien localizados, al empezar a mover, que una vez “se calienta” mejoran. Sin embargo, cuando empieza la fatiga suelen volver las dolencias. Ciertos movimientos rápidos y/o imprevistos provocan un dolor tipo pinchazo. A veces hay una pequeña hinchazón. Los síntomas pueden desarrollarse gradualmente, o después de una actividad intensa a la que el/la persona no está acostumbrada.
Hay que tener en cuenta, que no sólo el ser humano sufre esta dolencia. Los caballos de carreras también suelen tener problemas de los tendones de las piernas. De hecho la mayoría de las investigaciones se han realizado con caballos: un caballo muy valioso puede perder su función y su valor si la tendinopatía no se cura.
Constantemente, la ciencia nos cambia los conceptos, y crea mucha confusión tanto en la prevención de lesiones como en la curación de ellas. Aunque la estructura de un tendón que une el músculo al hueso parece sencilla, todavía no hemos descubierto completamente sus secretos.
Hace 2 décadas, se pensaba que al sobrecargar un tendón se inflamaría. Después han visto que no hay muchas células inflamatorias en la zona, y concluyeron que era un problema más bien de la microcirculación del tendón. Mas tarde, aparecieron estudios que han determinado que el nervio periférico también juega un papel en la sensibilidad y el dolor del tendón.
Hoy en día se habla de un concepto que unifica todas estas facetas, el concepto del continuum.
El modelo del continuum (Cook 2016), está basado en las características del tendón que varían constantemente durante los diversos estados patológicos.
Estados patológicos de las tendinopatías
Básicamente se distinguen tres estados patológicos en las tendinopatías: tendinopatía reactiva, tendón desestructurado, tendinopatía degenerativa.
1. Tendinopatía reactiva
La tendinopatía reactiva suele ser la consecuencia de una(s) carga(s) agudas sobre el tendón de tensión o de compresión. Un aumento repentino de actividad física, a las que el tendón está poco acostumbrado, o una contusión directa, puede conducir a una tendinopatía reactiva.
Por ejemplo una persona no acostumbrada a la práctica del bricolaje, monta unos muebles con decenas de tornillos en un fin de semana y termina con una tendinitis del codo (de tenista).
Otra situación que conduce a la tendinopatía, puede ser el reinicio de las actividades físicas después de un periodo de descanso (desentreno). Muy significante, es el parón después de una infección (bacteriana o vírica), y el uso de medicación como antibióticos o corticoides, que tienen un alto impacto sobre la resistencia del tejido.
El sistema inmune juega un papel importante en los procesos de regeneración y mantenimiento del tejido, a veces coincide la tendinopatía con un episodio de catarro o después de una intervención bucal.
A nivel microscópico, en la tendinopatía reactiva se puede observar una hiperactividad celular del tendón después de una carga física. El número de células tendinosas aumenta drásticamente, las células se redondean y el tejido atrae agua por moléculas hidrófilas (proteoglicanos).
Es importante señalar, que no se observan cambios en las fibras del tendón, solamente se ve una hinchazón y engrosamiento del diámetro con el fin de adaptar el tejido a un nivel de carga nueva.
El tendón tiene la capacidad de volver a su estado normal, si reducimos la carga suficientemente, o aumentamos el tiempo de recuperación entre las sesiones de entrenamiento.
La clave para esta recuperación es una capacidad regenerativa global adecuada, calidad y cantidad de sueño, nutrición e hidratación, control de las infecciones (boca, vejiga, sistema respiratorio, digestivo, garganta etc.), y paliar los efectos de la medicación (antibióticos, cortisona, inhaladores etc.) que ejercen un efecto negativo sobre el tejido.
También influye directamente el sistema nervioso: estrés (emocional e intelectual), miedo, preocupación constante, que pueden inhibir la recuperación natural de los tejidos.
2. Tendón desestructurado
Cuando la recuperación / adaptación falla, el tendón puede entrar en la fase II. Esta situación se caracteriza por la presencia de mayor desorganización de la matriz celular (el material “de relleno” entre las células), que en la tendinopatía reactiva (fase I).
En la fase II, hay además una desestructuración de las fibras del tendón; esta fase es el paso intermedio entre un tendón reactivo y un tendón degenerado.
Hay un aumento generalizado del número de células, así como un incremento significativo de la producción de colágeno y proteoglicanos (sustancias hidrófilas). Las fibras del tendón están desestructuradas y a veces discontinuas, pero por otro lado vemos un engrosamiento del tendón sobre todo en los bordes.
El tendón desestructurado es asintomático, no presenta dolor y solo sería reconocible usando diagnóstico por imagen (ecografía, RMI), por lo que no suele verse en la práctica clínica. Se creía que la fase del tendón desestructurado se distinguía por la reversibilidad de esta condición, sin embargo, actualmente se conoce por ser prácticamente irreversible, ya que este tipo de colágeno tarda más de 7-12 (o más) años en renovarse.
En esta fase patológica, no hay cambios de la circulación sanguínea como única diferencia con un tendón degenerado.
3. Tendinopatía degenerativa
La tendinopatía degenerativa se caracteriza por una progresión de la desorganización de la matriz (el tejido entre las fibras y células) y el colágeno. Las células están dañadas, además aparecen cambios en los vasos sanguíneos del tendón (neovascularización). Puede haber áreas con células muertas, las células del tendón fallan. Las zonas afectadas ya no muestran su estructura fibrilar alineada, siendo incapaces de soportar cualquier tipo de estrés tensional, por lo que se cree que son mecánicamente inservibles. El tejido empieza a producir sustancias que generan dolor, y activa el nervio periférico que conduce a la hipersensibilidad. La capacidad de reversibilidad de los cambios patológicos del tejido afectado es muy remota.
La buena noticia, es que los tendones con porciones de tejido degenerado pueden también contener zonas de tejido/fibra sano. La evidencia actual, con el uso de ecografías, sugiere que el tendón patológico podría adaptarse a esta desorganización, aumentando su tamaño y creando suficientes zonas de tejido sano para compensar el área de desorganización. De esta manera, un tendón hipertrofiado o engrosado, en teoría, es una adaptación positiva en la zona del tejido degenerado, para poder mantener la capacidad de resistir cargas físicas.
Se cree, que el paciente con tendinopatía puramente degenerativa, no presenta clínica hasta que es sometido a una sobrecarga, y precisa de atención médica, presentando un cuadro de reactividad (fase I), siendo sobrecarga/estrés de la parte funcional y sana del tendón.
Tratamiento de las tendinopatías
Según estas observaciones el tratamiento dependerá de la fase patológica en la que se encuentre el tendón.
Mientras los ejercicios y la dosificación de las cargas son considerados fundamentales para el tratamiento, existe un exceso de intervenciones directamente aplicadas al tejido del tendón (intra-tendinosas), diseñadas para tratar la patología, haciendo más compleja la evaluación del proceso y la toma de decisiones.
En estos tratamientos, es difícil saber a cuantos esfuerzos se puede y debe exponer el tejido. Es importante entender que aunque el modelo de la tendinopatía presenta tres fases, dichas fases son continuas y su clasificación no es excluyente. Por otro lado, la clasificación de pacientes con lesiones del tendón, está basada en la estructura, el dolor, la disfunción y la tolerancia a las cargas. Esto permite a los profesionales orientar adecuadamente los tratamientos de los factores limitantes críticos.
Analgésicos y remedios anti-inflamatorios
Los pacientes con tendinopatías visitan la consulta médica, principalmente, por el dolor que limita la función. Existen tratamientos orientados a la disminución del dolor, como los analgésicos, antiinflamatorios, las ondas de choque, las infiltraciones tendinosas y los raspados quirúrgicos. Aunque la mayoría de estos tratamientos, muestran evidencias en la reducción del dolor a corto y medio plazo, la efectividad a largo plazo ha sido cuestionada; de hecho, se aprecia un efecto mínimo en la capacidad de tolerar cargas y recuperación de la función.
Los anti-inflamatorios, han demostrado retrasar el proceso de la regeneración del tejido conjuntivo, y aunque tengan un efecto analgésico, ejercen un efecto negativo sobre el proceso de normalización del tendón.
Los antiinflamatorios suelen prescribirse en tendinopatías reactivas (fase I), ya que podrían inhibir la producción de sustancias inflamatorios responsables de esta fase.
Fármacos, como por ejemplo el ibuprofeno, han demostrado tener un efecto negativo sobre la reacción recuperadora celular, perjudicando la reparación definitiva del tendón.
La remisión del dolor es esencial en el tratamiento. Sin embargo, tratamientos dirigidos solamente a la reducción del dolor, ejercen un efecto mínimo sobre los factores asociados a la lesión, como la resistencia del tejido, los cambios en coordinación, y la biomecánica, aumentando la probabilidad de una recurrencia de la lesión.
Programas de cargas controladas
Los tratamientos con programas de cargas controladas para las tendinopatías, tienen ventajas beneficiosas tanto para el tendón y el músculo, como para la coordinación, lo que mejora la funcionabilidad y facilita un resultado clínico óptimo.
Un programa de rehabilitación basado en un aumento gradual de cargas, es capaz de mejorar la fuerza, la resistencia y el control muscular, cambiando las cargas transmitidas al tendón.
Otras intervenciones dirigidas a la disminución del dolor, incluyen la optimización de las cargas de la vida diaria (reducción), permitiendo al tendón que se adapte y a las células que sean menos reactivas.
Las reducciones de cargas deben ser adaptadas individualmente, y pueden ser tan sencillas como permitir un día extra de descanso entre las sesiones de entrenamientos fuertes, o dosificar las cargas agudas.
También es importante evitar fuerzas reactivas que producen almacenamiento o liberación de energía sobre los tejidos del tendón, como saltar, golpear.. y sí utilizar entrenamientos con menos fuerza reactiva como hacer bicicleta, cross-trainer (elíptica) etc..
De esta manera, se puede mantener la actividad física ya que estos ejercicios no suelen provocar reacciones del tejido.
Tratamientos dirigidos a la estructura tendinosa
Antiguamente el tratamiento de las tendinopatias o alteraciones del tendón estaba enfocado en conseguir cambios estructurales del mismo (fase II y III). Sin embargo, cada vez existe más evidencia de que hay poca relación entre dolor y estructura, y además, se consiguen resultados satisfactorios sin la modificación de la estructura del tendón.
En la fase I del tendón (reactiva) los tratamientos dirigidos al cambio de la estructura del tendón, como cargas altas excéntricas o inyecciones, pueden resultar altamente agravantes. Durante esta fase, resulta más útil bajar y adaptar el nivel de la carga para reducir el dolor (isométricos) y de este modo mejorar la respuesta muscular al ejercicio.
En esta fase, es importante eliminar de la dieta los alimentos que pueden incrementar la reacción inflamatoria (carne de cerdo, lácteos, alcohol….).
En tendinopatía tipo III, los cambios producidos en el tejido afectado son muy poco reversibles. Sin embargo, el tendón patológico parece compensar las áreas afectadas mediante el aumento de tamaño (engrosamiento) del tendón, para mantener suficiente volumen de fibras sanas.
Aquí es muy interesante intervenir con la nutrición y suplementos nutritivos, ya que los cambios estructurales de los tendones, tienen relación con la producción de residuos del metabolismo de la glucosa, los llamados productos finales de glicación avanzada (AGE). Un exceso de calorías, azucares e hidratos de carbono en la dieta y/o comer mucha frecuencia (picar entre comidas), aumenta el desarrollo de estos AGE.
El uso de ciertos suplementos nutritivos (L-carnosina y sustancias antioxidantes) pueden ayudar a eliminar estos residuos.
Precisamente, los tratamientos deberían proponerse para potenciar más la capacidad de tolerar cargas en las porciones de fibras tendinosas alineadas y fuertes, para compensar la porción degenerada.
Los ejercicios tienen efecto en ambos aspectos: estructura y dolor.
Los ejercicios excéntricos son los más estudiados y han demostrado ser beneficiosos para el dolor, la funcionalidad y el retorno a la actividad en la fase II y III.
O sea, dirigir los tratamientos con el fin de regenerar las áreas desorganizadas, podría ser poco útil, ya que el tendón podría estar ya compensando, por lo tanto, se debe tratar la zona de fibras alineadas sanas y no la zona de fibras desorganizadas.
Las zonas de fibras sanas y alineadas solas, no garantizan que no se presenten episodios de tendinopatía reactiva en el futuro; para evitarlo, los tratamientos deben estar enfocados en programas rehabilitadores de cargas progresivas para mejorar la resistencia.
Es importante considerar las demandas funcionales del individuo, ya que frecuentemente muchos aspectos de funciones cotidianas no son considerados en la rehabilitación.
Es muy importante la inclusión en los ejercicios de toda la cadena cinética.
Prupuesta de tratamiento
La propuesta seria un programa que incorporase 4 fases de rehabilitación:
- Isométricos para reducir dolor.
- Isotónicos para restablecer fuerza.
- Introducción progresiva de ejercicios de almacenamiento de energía.
- Entrenamiento de las funciones específicas del deporte, ejercicios de almacenamiento y liberación de energía.
En este contexto, se podrían cuestionar los tratamientos dirigidos a reparar tendones y normalizar su estructura mediante factores de crecimiento (PRP…) o INDIVA. Sin embargo, no parecen ser apropiados en el proceso patológico en ninguna de las fases del continuum, porque ya hay una respuesta celular tendinosa hiperactiva, y además aumenta el número de células tendinosas en todas las fases, incluso en la fase degenerativa.
El aumento de células añadidas (madres o tenocitos) en ambiente hipercelular parece desacertado en el tratamiento de las tendinopatías o alteraciones de los tendones, al igual que restablecer una relación matriz-célula viable en una región degenerada del tendón que no es capaz de transmitir tensión.
Clínicamente, se observa a muchos pacientes y deportistas con dolor, pero solo solicitan intervención médica cuando su rendimiento se ve afectado.
La vuelta a la práctica deportiva, o profesional / funcional es el objetivo de la rehabilitación y además determina el tipo de ejercicios (funcionales y específicos) que se pone en la práctica. Mientras que la remisión del dolor elimina una barrera para mejorar la funcionabilidad, otros déficits funcionales como debilidades musculares, alteraciones en la cadena de los movimientos, incapacidad de tolerar cargas, pueden predisponer al tendón a sufrir recaídas.
Una buena constancia de la pauta de ejercicios, actividades, dieta y sueño juega un papel muy importante en la prevención de las recaídas.
Te invitamos a compartir este artículo para que otras personas conozcan las últimas actualizaciones sobre la fisiología y el tratamiento de las tendinopatías.
